🧬 Узнайте, какие операции делают по полису ОМС. Почему в них могут отказать?

Время на чтение: 9 минут
Дата публикации:
Последнее обновление:

Любой гражданин, имеющий полис ОМС, может получить квалифицированную медицинскую помощь — она оказывается без приписки к ПМЖ (постоянному месту жительства), но, тем не менее, имеются ограничения по регионам. Также помощь может получить:

  • награжденный по лицензионному, научному, издательскому договору;
  • оформивший ТД по производству и потреблению;
  • фермер;
  • работник производства народного товара;
  • безработный до 18 лет, опекун малолетнего ребенка (до трех лет) или ветерана ВОВ;
  • медработник, военнослужащий;
  • иностранец, работающий по соответствующему оформлению;
  • беженец.

Оказываем юридическую помощь. Звоните 📞 .
+7 (499) 938-90-37 Москва 🏙 +7 (812) 467-37-23 Санкт-Петербург 🌆

Список всех операций

На текущий год печень бесплатных медицинских услуг разделяется по направлениям:

  1. Операция на глаз. Страховой полис оплатит ее, когда происходит лечение:
  • катаракты хрусталика;
  • косоглазия у ребенка и страбизм включительно;
  • глаукома;
  • врожденные аномалии;
  • деформированная сетчатка.
  1. Нос. Операция по исправлению перегородки носа, если таковое является причиной нарушения работоспособности дыхательных путей, она же сенопластика, утрата обояния, отеки слизистой оболочки, храп, пересыхание и боль в носу и восприимчивость к ОРЗ.
  2. Удаление желчного пузыря, при наличии холецестита, холестероза, и желчнокаменной болезни.
  3. Операция Мармара для мужчины, если имеет место варикоцеле второй и третей стадий, затруднено или отсутствует спермовыделение, боль.
  4. Гинекологическое заболевание.
  5. Артроскопия сустава.
  6. Операция на венах.
  7. Грудное отделение, с онкологическими заболеваниями включительно.
  8. Вальгуса стопы.
  9. бариатрическая операция.

Данный перечень не является исчерпывающим. С полным списком можно ознакомиться по этой ссылке.

🩹 Вот что нужно сделать, чтобы проверить полис ОМС по фамилии
👨‍🔬 Оформить жалобу на врача всего за 5 минут

Как получить направление на операцию по ОМС

Достаточно следовать простой инструкции:

  1. Сдача необходимых анализов. Направления, относящиеся к плановой госпитализации выдаются поликлиникой, где больной имеет прикрепление. Для получения нужно осуществить запись на прием терапевта или иного врача. Специалист выдаст соответствующее направление.
  2. Получение направления. После сдачи всего спектра анализов и прохождения обследования, специалист выписывает соответствующий документ для прохождения плановой госпитализации. Выбор учреждения проходит обоюдно.
  3. Запись в очередь. Имея на руках направление на ПГ, больной должен обратиться в выбранное учреждение, где он будет внесен в лист ожидания необходимой операции.
  4. Дождаться своей очереди. После этого, пациента переведут на стационар. Это происходит в течение тридцати дней с момента обращения.

Нужна ли доплата за услуги?

Если больница выставляет счет на дополнительную оплату — ее действия незаконны. Единственное, за что платит гражданин — продукты питания, проживание и проезд, иными словами расходы за пределом учреждения. Однако существует перечень платных услуг, не входящих в финансирование ОМС:

  • проведение обследования анонимно (кроме ЗППП);
  • услуги, касающиеся сферы сексопаталогии;
  • прием врача-логопеда для взрослого пациента;
  • прививка, не входящая в список по обязательному страхованию;
  • прибытие врача на место жительства больного в том случае, когда последний имеет возможность добраться до больницы самостоятельно;
  • послеоперационная процедура, относящаяся к лечению в санатории, если этого не предусматривает ОМС;
  • косметологические услуги и проведение психологической поддержки;
  • сложное протезирование, не входящее в эгиду ОМС;
  • уход за пациентом за пределом стационара.

Где можно проходить лечение по ОМС?

Оказание медицинской помощи по страховому полису осуществляется по всей РФ — услуги планового и внепланового характера. При этом должно соблюдаться правило — медицинское учреждение участвует в ФОМС (Фонде обязательного медицинского страхования). Может встречаться ряд ограничений по обслуживанию.

Михаил Суворов
Ведущий юрист портала Правовой.Центр. Стаж – 26 лет
Задать вопрос
На данный момент практически каждая медицинская организация имеет договор о сотрудничестве с программой обязательного медстрахования. Имея квоту, учреждение не в праве отказывать в предоставлении услуги лечения. Также стоит помнить, что плановые операции могут требовать прохождения очереди, что может занять какое-то время — в связи с ограничением выдачи квоты. Это связано с тем, что операция, скорее всего, дорогостоящая, а количество желающих превышает количество оплаченных квот. В таком же виде находиться ситуация с рядом видов обследований.

Почему могут отказать в лечении и что при этом делать

Нередки случаи, когда пациент получает отказ в проведении бесплатного хирургического вмешательства. При таком развитии событий гражданин имеет право получения обоснованного отказа в письменном виде и проведение ознакомления с установленным порядком. В данной ситуации обратившийся выступает защитником личных гражданских прав. При неправомерности отказа ему доступно обращение:

  • к страховой организации;
  • к главному врачу;
  • в районный/городской центр управления здравоохранением;
  • территориальный/федеральный орган управления ОМС;
  • в суд.

Для получения обоснованного решения необходимо составить заявление, которое четко и подробно, в деловой форме отразит проблему. Помимо этого указать следующие сведения:

  • Ф.И.О., исполняемую должность гражданина, к которому направляется документ;
  • Ф.И.О., местонахождение гражданина, чьи права ущемлены;
  • реквизиты полиса ОМС;
  • сведения о больнице, в которой произошел инцидент с нарушением прав;
  • срок, на протяжении которого происходило выполнение лечебных мероприятий над пострадавшим гражданином;
  • описание события, которое привело к необоснованному расходу финансов и их сумма.

Подавая жалобу, необходимо приложить доказательство, являющееся подтверждением правоты заявившего. Таковым может являться выписка из медицинской карты или квитанция об оплате услуг.

Юридическая консультация. Гарантия результата. Звоните 👇 .
+7 (499) 938-90-37 Москва 🏙 +7 (812) 467-37-23 Санкт-Петербург 🌆
🩺 3 важных нюанса, которые нужно знать о налоговом вычете за лечение
👩‍⚕️ С чего начать получение полиса ОМС нового образца в 2020 году
Часто задаваемые вопросы

Чем отличается операция по квоте от операции по ОМС?

Можно ли по полису ОМС обратиться в поликлинику, к которой не прикреплен?

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Для решения вашего вопроса – обратитесь за помощью к юристу. Мы подберем для вас специалиста. Звоните 👇
+7 (499) 938-90-37 Москва 🏙 +7 (812) 467-37-23 Санкт-Петербург 🌆
Автор статьи
Емельяненко Наталья
Помощник юриста. Закончила ВЗФЭИ - финансово-экономический институт.
Написано статей
42
Плохо
0
Полезно!
0
Правовой Центр
Комментарии 0
Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных.

Чем отличается операция по квоте от операции по ОМС?
Источником финансирования. Квота спонсируется федеральным бюджетом. Лечение по ОМС оплачивается из бюджета субъекта РФ и муниципальных образований.
Можно ли по полису ОМС обратиться в поликлинику, к которой не прикреплен?
Гражданам доступно единоразовое обращение в медицинские организации без прикрепления. Проведение плановых мероприятий проходит только в «домашнем» учреждении.

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: