Контроль за качеством предоставления медицинских услуг населению. Проведение экспертизы и критерии оценки

Автор статьи
Время на чтение: 7 минут
Дата публикации:
Последнее обновление:

Качество современной медицины, несмотря на инвестиции и активное введение новых технологий, далеко от совершенства. Все чаще происходят случаи нарушений и врачебных ошибок, повлекших за собой серьезные последствия для здоровья и жизни пациентов.

Контроль правильности и обоснованности лечебного процесса является важным механизм в целях обеспечения гражданам качественной медицинской помощи. Для контроля над качеством и эффективностью оказания медицинских услуг законодательством была утверждена специальная экспертиза по выявлению нарушений во врачебной практике.

Что это такое и как регулируется законом?

Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – процесс проверки предоставляемых медицинскими работниками услуг на:

  • соответствие установленным нормам и стандартам;
  • оценки объективности назначенного лечения;
  • диагностики;
  • реабилитации;
  • своевременности лечения;
  • степени достижения результатов;
  • а также выявления ошибок и дефектов в работе врачей и их корректировки.
Справка. О порядке проведения процедуры прописано также в Приказе ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Основные положения указаны в ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с данным Приказом различают следующие виды экспертизы КМП:

  • целевая;
  • плановая.

Плановая проверка качества оказания медицинских услуг проводится для оценки и улучшения эффективности и качества обслуживания согласно заранее составленному плану. Для осуществления экспертизы проводят случайную выборку или отбор тематически однородных случаев. Их разделяют по условиям прохождения лечения (амбулаторное, в дневном стационаре, госпитализация) и по группам болезней или состояний.

Плановая ЭКМП методом случайной выборки производится для статистической оценки частоты, причин и характера нарушений при ведении лечебно-диагностического процесса.

Каждое медицинское учреждение в обязательном порядке должно проводить плановую ЭКМП не реже одного раза в год, объемы составляют не менее 5% для случаев лечения в стационаре и не менее 3% в дневном стационаре. Плановый контроль в лечебных учреждениях проводится:

  1. главврачом (первая ступень ЭКМП);
  2. его заместителями (вторая ступень);
  3. членами врачебной комиссии (третья ступень экспертизы).

Целевая ЭКМП осуществляется внепланово на основании конкретных случаев после обращения застрахованных лиц с жалобой о ненадлежащем медицинском обслуживании или по другим причинам, указанным в ФЗ №326.

Важно! В ходе целевой экспертизы производится проверка ведения лечебного процесса согласно установленных Приказом Минздрава РФ №203н критериям на предмет соответствия врачебных назначений и действий единым нормам и стандартам.

Данная процедура выполняется с целью выявления допущенных врачами ошибок и их корректировки, привлечения виновных к ответственности и защиты прав пациентов.

Ответственность врачей за предоставление помощи

В ходе проведения экспертизы могут быть выявлены грубые нарушения в действиях врачей. Если они повлекли за собой причинение ущерба средней тяжести, тяжкого вреда здоровью человека или смерти, врач, причастный к преступлению в судебном порядке привлекается к административной или уголовной ответственности.

Неоказание своевременной помощи пациенту, ставшее причиной нанесения вреда здоровью больного средней тяжести согласно ст. 124 УК наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или исправительными работами на срок до двенадцати месяцев.

Если по этой же причине произошла смерть больного или был причинен вред высшей степени тяжести, врачу грозит лишение свободы сроком до четырех лет или обязательные исправительные работы в течение четырех лет и невозможность занимать определенные должности.

За халатность, небрежное и недобросовестное выполнение обязанностей в соответствии со ст. 293 УК, в зависимости от степени тяжести причиненного вреда, установлены следующие меры наказания:

  • штраф до пятисот тысяч рублей;
  • лишение права занимать определенные должности с назначением установленного срока или без него;
  • исправительные работы (от одного до пяти лет);
  • уголовная ответственность в особо тяжелых случаях (от трех месяцев ареста до семи лет лишения свободы).

Лечебное учреждение тоже несет административную ответственность при выявлении нарушений. В зависимости от степени тяжести причиненного ущерба страховая организация не оплачивает данному учреждению оказание медицинских услуг в частичной или полной мере.

В тяжелых случаях при выявлении серьезных дефектов и нарушений в ходе ведения лечебного процесса на организацию могут накладываться штрафные санкции в размере, определяемом страховой компанией.

Сумма, не подлежащая к оплате, по итогам ЭКМП возвращается страховой организации.

Внимание! Уплата штрафа за ненадлежащее медицинское обслуживание не избавляет организацию от возмещения пострадавшему лицу нанесенного ущерба.

К нарушениям, влекущим за собой штрафные санкции для лечебного учреждения, относятся:

  • нарушение условий предоставления медицинских услуг застрахованным гражданам;
  • несоблюдение сроков лечения, диагностических мероприятий;
  • ненадлежащее выполнение необходимых действий, направленных на диагностику, лечение и реабилитацию больного;
  • нарушение медицинскими работниками принципов и этических норм поведения с пациентами;
  • отказ предоставить необходимую медицинскую документацию без основательных причин;
  • неправильное оформление документации, создающее препятствия для объективной оценки качества медицинских услуг.

В каких случаях проводится?

Плановая ЭКМП проводится согласно заранее составленному плану один раз в год и чаще. Целевая экспертиза КМП может осуществляться в ряде случаев:

  • предъявление жалоб застрахованных лиц или их представителей на качество оказания медицинских услуг;
  • летальный исход при лечении;
  • первичный выход на инвалидность граждан трудоспособного возраста (в том числе детей);
  • при необходимости оценки объемов и качества медицинского обслуживания в отдельных случаях при проведении медико-санитарной экспертизы и медико-санитарного контроля;
  • осложнения заболеваний и внутрибольничное инфицирование;
  • удлиненный или укороченный срок лечения, не соответствующий установленным нормам и стандартам;
  • повторное обращение в течение месяца с момента лечения в амбулаторных условиях и трех месяцев от лечения в стационаре.

Что подразумевает мультидисциплинарный подход?

В отличие от стандартного проведения экспертизы КМП в рамках обязательного медицинского страхования одним экспертом, мультидисциплинарный подход подразумевает привлечение к ЭКМП специалистов по разным направлениям и на разных этапах оказания медицинской помощи.

Это позволяет производить контроль и оценку медицинской помощи и ведения лечебно-диагностического процесса более качественно, с углублением в разные сферы и на разных этапах деятельности медработников. Основные положения этого подхода прописаны в письме Федерального фонда ОМС от 15.09.2016 №8546/30-5/и «О направлении для использования в работе методических рекомендаций».

Данный вид экспертизы может проводиться в ситуациях, связанных с выходом на инвалидность пациентов трудоспособного возраста и детей, при летальных исходах, а также на основании жалобы от пострадавших застрахованных граждан, если медицинская помощь осуществлялась специалистами разных категорий и на разных уровнях.

Порядок проведения

Справка. Порядок осуществления ЭКМП регламентируется Приказом ФФОМС №36. Процедура проводится в рамках ОМС на основании договора со страховой организацией.

После получения обращения или жалобы страховая организация передает осуществление процедуры контроля и оценки качества оказания медицинской помощи эксперту. Он собирает необходимые материалы и документацию для проверки, в установленные законом сроки анализирует полученные данные о лечебном процессе и делает соответствующие выводы и заключение.

Куда обращаться?

Для подачи заявления на проведение экспертизы следует обратиться в:

  1. страховую организацию;
  2. территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
  3. либо в Федеральный фонд ОМС.

Кто проводит?

Согласно ст. 40 ФЗ №326 осуществление контроля и оценки качества медицинского обслуживания поручается врачу-эксперту, имеющему высшее медицинское образование, высшую степень квалификации, стаж работы по специальности не менее десяти лет, а также соответствующую профессиональную подготовку в сфере экспертной деятельности.

Он несет ответственность за конфиденциальность предоставленной информации, сохранность медицинских документов и материалов и обязан выполнить процедуру в установленный срок.

Необходимые документы

Для проведения процедуры заявитель должен написать жалобу и соответствующее заявление.

Важно! При себе необходимо иметь полис ОМС и документ, удостоверяющий личность.

Сколько стоит и кто оплачивает?

При поступлении обращений с жалобой на качество обслуживания от застрахованных лиц экспертиза производится бесплатно.

Сроки

Целевая экспертиза может быть осуществлена:

  • в течение месяца с момента предоставления счета на оплату медицинских услуг или страхового случая;
  • шести месяцев при проведении медико-санитарного контроля.

В случаях обращения пациентов или их представителей с жалобой, инфицирования в период лечения в стационаре, смерти и первичного выхода на инвалидность сроки целевой ЭКМП не ограничены.

При проведении ЭКМП с применением мультидисциплинарного подхода сроки могут достигать 45 дней.

Что выдается по окончании?

По завершении процесса экспертизы специалистом, проводившим данную процедуру, составляется экспертное заключение, в котором описано ход проведения ЭКМП и результаты проверки. На основании этого заключения оформляется акт КМП. Результаты рассмотренной жалобы по окончании экспертизы отправляются на адрес заявителя.

Права граждан при выявлении нарушений

Если в ходе осуществления контроля качества медицинской помощи были обнаружены нарушения, повлекшие серьезный вред здоровью, пострадавший имеет право в судебном порядке требовать возмещение морального и физического ущерба, отстранения причастных лиц от должности, в тяжелых случаях привлечения виновных к уголовной ответственности.

Критерии оценки

На основании Приказа Минздрава РФ №203н «Об утверждении критериев качества медицинской помощи» были утверждены следующие критерии:

  • ведение медицинской документации;
  • сроки оказания помощи;
  • первичный осмотр пациента;
  • объективность установления предварительного и клинического диагнозов;
  • правильность формирования плана диагностики и лечения;
  • проведение диагностических мероприятий (осмотры узких специалистов, соответствующие анализы);
  • объективность назначения лекарственных препаратов;
  • обоснованность назначенного лечения и ведения лечебного процесса.
Внимание! Экспертиза КМП является одной из важнейших составляющих контроля над качеством медицинского обслуживания и ходом лечебного процесса.

В рамках ОМС каждый застрахованный гражданин имеет право обжаловать действия врачей, если заметил нарушения и ошибки при прохождении лечения.

Процедура позволяет контролировать процесс оказания медицинских услуг и корректировать выявленные нарушения. В случае подтверждения ошибок, совершенных врачами, на организацию или медработников накладываются штрафные санкции, и пострадавший гражданин имеет право на возмещение ущерба.

Автор статьи
Суворов Михаил
Ведущий юрист сайта. Стаж – 26 лет. Закончил Московский государственный юридический университет имени О. Е. Кутафина. Все виды юридической поддержки для физ.лиц, ИП, организаций.
Написано статей
1921
Плохо
0
Полезно!
0
Правовой Центр
Дзен
Перейти на канал
Комментарии 0
Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных.

Adblock
detector